Privacy Verklaring
Ondergetekenden: Cliënt: 1. Dat tussen partijen een behandelrelatie is aangegaan, waarvoor Eyelevel een tarief in rekening wenst te brengen overeenkomstig de Wet marktordening gezondheidszorg. Aanlevering gegevens aan DIS 3. Dat Eyelevel, in overeenstemming met artikel 6 van de Regeling “Verplichte aanlevering minimale dataset curatieve GGZ” de aanlevering van de onder 2 bedoelde MDS-gegevens aan DIS achterwege zal laten.
PLAATS: …………………………….. DATUM: ………………………………
Handtekening cliënt(e) Handtekening Eyelevel |